Řemeslo se musí dělat pořádně

Je radiointervenční léčba iktů nákladově efektivní?

Problém je v tom, že fakultní nemocnice nefinancují rehabilitaci a velkou část nákladů na péči pacienta po iktu nese rodina. Zatím nejsou provázány rozpočty na sociální péči a na zdravotní. Výkony intervenční neuroradiologie jsou finančně velmi náročné. Kdybychom připustili ideu, že existují jenom „jedny peníze“, pak by naše péče vyšla jako velmi rentabilní. Kritická analýza spolehlivých dat sebraných v Česku by to jistě potvrdila.

Je to přesně podle hesla: Když to nemůžeme změřit, pak to nemůžeme zlepšit. Zkušenosti a dílčí studie hovoří o tom, že investice do monitorování efektivity péče, se vrátí. Na druhé straně je však třeba varovat před povrchními analýzami, jejichž zveřejňování má stejný efekt jako například povrchní studium historie. Takové analýzy mohou být zavádějící.
 

Ischemické cévní mozkové příhody však nejsou jedinou neurologickou diagnózou, kterou léčíte?

Léčíme mozková aneuryzmata, kdy pacient přijde s krvácením z ruptury. Mnoho takto akutních pacientů se nedočká převozu do nemocnice. Ti, co přežijí jsou léčeni endovaskulárně. Tato metoda poskytuje o 8–10 % lepší klinické výsledky než neurochirurgická, což je potvrzeno prospektivními randomizovanými studiemi. Irská studie prokázala, že výskyt těchto mozkových krvácení ubývá, což si vysvětlují poklesem počtu kuřáků. Prokázalo se, že kouření je nezávislý faktor pro rupturu mozkového aneuryzmatu.

Další oblastí, kde jste se zapsal do historie evropské intervenční radiologie, je hepatologie. Jak jste se ke katetrizační léčbě portální hypertenze dostal?

V roce 1991 mě profesor Leo Steinhart doporučil na studijní pobyt, tzv. fellowship na univerzitu v Portlandu. Tam v té době pracoval plzeňský rodák, profesor Josef Rösch, který založil Ústav intervenční radiologie Charlese Dottera v Portlandu a který se věnoval experimentální intervenční radiologii. V té době na tomto pracovišti vyvíjeli potahované stenty (stentgrafty) především pro použití u pacientů s aneuryzmatem břišní aorty. Metodika se pak rozšířila i na ošetření hrudní aorty a lze ji využít nyní i pro transjugulární intrahepatální portosystémové spojky (TIPS). Časem (v roce 2001) byl do praxe uveden sofistikovanější stentgraft.

Po většinu času jsem v Portlandu pracoval na sále. Byl jsem v kontaktu s nejerudovanějšími odborníky té doby. Měl jsem možnost účastnit se i výzkumné experimentální práce. Když jsem se po roce pobytu v Portlandu vrátil do Hradce Králové, tak jsem byl schopný si vyrobit vlastní stent a některé katétry.
 

A co následovalo po návratu do Hradce Králové?

Měl jsem štěstí na spolupráci s gastroenterologem a hepatologem profesorem Petrem Hůlkem, který katetrizační metody uvedl do klinické praxe. První stenty pro TIPS jsme pletli z vodičů a zpevňovali chirurgickou nití. Výroba jednoho stentu trvala asi čtyři hodiny, a ne vždy se stent hned napoprvé povedl. Metodu jsem odkoukal od Japonců v Portlandu. V současnosti je na trhu na výběr z mnoha typů stentů nové generace s upraveným povrchem od renomovaných firem.

V září 1992 jsme provedli první transjugulární intrahepatální portosystémovou spojku (TIPS) jako první ve střední Evropě. Sedmasedmdesátiletá pacientka s jaterní cirhózou, která opakovaně krvácela z jícnových varixů při portální hypertenzi, žila ještě další dva roky. Při této operaci byl použit ručně „upletený“ stent, později začala tyto stenty profesionálně vyrábět  hradecká firma ELLA. Při prvních 20 TIPS jsme používali rentgenový přístroj z roku 1963. Moderní angiografický přístroj jsme dostali v roce 1994. Výsledky TIPS se významně zlepšily po zavedení stentgraftu v roce 2001.
 

Byly vaše úspěchy oceněny?

Na TIPS jsme získali granty, později i na neurointervence a intervence oxidem uhličitým. Za TIPS jsme byli oceněni jak granty a s profesorem Alexandrem Ferkem jsme získali cenu ministra zdravotnictví za vývoj stentgraftu pro břišní aortu. V devadesátých letech minulého století jsme zde mohli provádět výzkum na zvířatech. Časem se lepšilo i naše vybavení, získali jsme druhý sál, a tím narůstal i počet léčených pacientů.

Nedílnou součástí vaší odborné činnosti je edukace odborné veřejnosti.

Pravidelně se zúčastňuji od roku 2001 jako vyzvaný řečník Evropského výročního sjezdu intervenční radiologie (CIRSE). Podílím se jak na organizaci, tak na zajištění kurzů CIRSE akademie. V roce 2018 jsem přednesl čestnou přednášku Josefa Rösche a v roce 2020 bych měl dostat ocenění CIRSE jako „distinguished fellow“.

Další mezinárodní aktivitou jsou kurzy pro lékaře ze střední a východní Evropy. Měli jsme tu například 85 lékařů během 14 let, které jsme školili v provádění TIPS. Další lékaři ze zemí třetího světa se tu školili v provádění periferních angioplastik. Máme také kurzy neurointervencí pro „Middle East European Neurointerventional Club“. V rámci těchto kurzů předvádíme ukázky pro menší skupiny radiologů, kteří mají konkrétní požadavky na vzdělávání.
 

Je znám váš přístup, že řemeslo se musí dělat pořádně. Čím ho naplňujete?

Pořádáme kurzy angiografií určené českým i slovenským mladým intervenčním radiologům. Nutnost vzdělávání mladých lékařů jsem si uvědomil v průběhu pobytu v Portlandu. Viděl jsem značný rozdíl v přípravě mladých radiologů u nás a v Ústavu Charlese Dottera. Jejich postupy jsem musel dodržovat, protože z nich profituje jak pacient, tak lékař v rámci vyšší bezpečnosti při radiologických vyšetřeních a intervencích. Po sedmi letech jsem v roce 1999 napsal s docentem Hlavou knížku Angiografie, v níž zdůrazňujeme, že technické procesy v medicíně se musejí provádět optimálním způsobem, aby bylo dosaženo optimálního efektu. To znamená, že v angiografii musíme mít dobrou centraci, musíme vědět, co chceme zobrazit, musíme mít správně zavedený katétr a aplikovat dostatečné množství kontrastní látky. To je takzvané technické umění angiografie, což není vždy respektováno. „Řemeslo“ se musí dělat optimálně. Doufám, že frekventanti si odnesou základní principy precizního provádění zobrazovacích metod, zejména pokud se jedná o vyšetření nebo intervenci využívající ionizující záření. Pacient mnohdy dostává nemalou dávku záření, což je významné zvláště u mladých pacientů. Pak musíme uvažovat i o sekundárním záření, jímž je ozářen personál. Mladí nebo nezkušení lékaři více „svítí“, míněno, že více skiaskopují na tentýž výkon než zkušení lékaři. Kurz je zaměřen na získání správných návyků, což za půl dne není zcela beze zbytku možné. Součástí kurzů je i předvedení technologie, která není ve všech zdravotnických zařízeních dostupná.
 

Co byste přál oboru i sobě do budoucnosti?

Chtěl bych mít více mladých lékařů. Neumožňuje to nemocnice pro nedostatek tabulkových míst. Systém postgraduálního vzdělávání je zde i po mnoha letech nesrovnatelně horší než to, co jsme absolvovali před 30 lety v USA. Za běhu se mění pravidla získání atestace a systému postgraduálního vzdělávání. To nepřispívá ke stabilitě vstupu mladých lékařů do českého zdravotnictví. Určitě to je jedním z častých důvodů odchodu mladých lékařů do zahraničí. Rád bych ještě pár lékařů vycvičil. Mladí lékaři jsou to, co je v medicíně nejcennější.
 

Co by přivedlo lidi do oboru?

Intervenční radiologie má blízko k chirurgii – mají o ni zájem lékaři, kteří zde uplatní své dovednosti. Podobně jako při týmových hrách se musejí umět často i rychle rozhodnout, odhadnout situaci a bedlivě sledovat stav pacienta. Musejí umět s pacientem promluvit. Ne nadarmo se říká, že takový lékař je nejlepší sedativum. Přesto, že nyní máme standardizovanou medicínu, i tato často profituje z lékařů, kteří dokážou pracovní tým získat pro hru. To mohou být i osobnosti, za kterými mladí lékaři půjdou do učení. Další prostor ke zlepšení vidím v uvážlivém nákupu špičkových technologií. Nicméně v budoucnosti však bude ve zdravotnictví klíčovým problémem pracovní síla.
 

Čeho byste se ve vašem oboru rád dočkal?

Mezi technické sny patří trojrozměrná navigace endovaskulárních výkonů. Již využíváme tzv. 3D angiografii k navádění v mozkových tepnách, axiální zobrazení a zobrazení v libovolných rovinách zvláště ke kontrole uložení intrakraniálních stentů a flow-diverterů. Dále by to měly být vstřebatelné stenty, ty stávající zatím nevedou k lepším výsledkům ohledně průchodnosti, a pak zvláště stenty, které nevyžadují následnou antikoagulační léčbu. V řadě věcí jsme již na dobré cestě, ale bude nutné tyto metody ještě zlepšit.

U mladých adeptů oboru v Česku bych rád viděl více nadšení pro vědu, která vždy vyžaduje i část volného času. Jsem asi dost kritický, protože jsem se pohyboval vždy ať již v Hradecké nemocnici nebo i v zahraničí v týmech lékařů doslova medicínou žijících.

O společnosti Royal Philips