Tak zní heslo přednosty Radiologické kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové, jímž je prof. MUDr. Antonín Krajina, CSc., EBIR, EBNI. Je nejen renomovaným odborníkem a inovátorem, ale kromě vedení kliniky zvládá organizaci pravidelných mezinárodních kurzů v rámci ESMINT (European Society of Interventional Neurological Therapy ). V první fázi rozhovoru na přelomu let 2019 a 2020 se MT zaměřila především na jeho profesní dráhu. Pak došlo k zvýšenému riziku nákazy SARS-CoV-2, což na čas změnilo způsob našeho života. Proto jsme panu profesorovi položili doplňující otázky.
Pane profesore, jak se změnila práce vaší kliniky v době covid-19?
Vzhledem k vyčlenění části kapacit nemocnice pro pacienty s COVID 19 nám ubylo některých skupin pacientů. Dalším důvodem byl i strach z jejich strany na běžná diagnostická vyšetření do nemocnice chodit a striktní kontroly a postup při zjišťování jejich negativity na infekci SARS-CoV-2.
Co představovalo v té době největší problém?
Organizace přijímání pacientů se zkomplikovala, byly logicky vyžadovány testy na jejichž výsledek se zhruba den čekalo. Rovněž provádění výkonů ve dvojím ochranném oblečení včetně dvojitého krytí očí významně omezuje komfort personálu ale i například zrakovou orientaci.
Jak bude na podzim fungovat CIRSE a ESMINT a jejich kurzy?
To nelze nyní vůbec předvídat, oba tyto evropské kongresy se budou konat s připojením účastníků na dálku po internetu. Náš pražský kurz bychom rádi uspořádali prezenční formou. Vzhledem k tomu, že naprostá většina účastníků je ze zahraničí, tak sondujeme, jaký by byl zájem cestovat na pět dní do Prahy.
Měli jste mezi svými pacienty nemocné s iktem v důsledku hemostatické poruchy při infekci SARS-CoV-2?
Pacientů s ischemickým iktem bylo jako obvykle, ale nemocní s COVID 19 mezi nimi nebyli. Převládaly běžné příčiny ischemických iktů.
Co si z krizové situace odnesete do budoucnosti? Distanční popis? Metodiku desinfekce přístrojů a ochrany pracovníků?
Naše situace se nedala srovnat s tím, co jsme viděli u známých kolegů například v Itálii, kde některé nemocnice v Miláně doslova explodovaly pod náporem pacientů. Do budoucna se jistě zvýší podíl distančního vzdělávání formou webinářů, což se již děje, schůze budou probíhat rovněž formou videohovorů, připravujeme výuku po internetu, a to včetně psaní testů a zkoušek studentů. Co se týče možné infekce náš personál pravidelně cvičil postupy oblékání a svlékání jednotlivých vrstev.
Proč jste si zvolil radiologii za svou specializaci?
Po absolvování studia v roce 1983 vyzvalo vedení fakulty několik mladých lékařů na základě prospěchu k interní aspirantuře. Vybral jsem si radiologii, kterou tenkrát vedl radiodiagnostik profesor Leo Steinhart. Do oboru tenkrát patřila radiační onkologie, radioterapie a nukleární medicína.Téma mé aspirantské práce byl Vývoj katetrizačních metod velmi malých tepen. Cílem bylo vyvinout československý mikro-katétr, který by měl předem definované vlastnosti. Dnes je vše již překonáno, ale tenkrát se nám podařilo vývoj katétru dotáhnout do úspěšné realizace. Práci jsem obhájil. Aspirantská práce mě inspirovala, a tak jsem začal řešit otázku, jak katetrizovat mozkové tepny. S různou intenzitou se této problematice věnujeme dodnes. Oddělení intervenční radiologie a později Kliniku radiologie vedu od roku 1992.
Můžete podrobněji vysvětlit, čím se v této oblasti zabýváte?
Jde o obor, který se jmenuje intervenční neuroradiologie. V mnoha zemích jde o samostatný specializační obor, který je završen evropským diplomem. Patřím k evropským examinátorům a vedu kurz léčby ischemických mozkových příhod, který se koná v Praze. Naše práce vyžaduje spolupráci s neurology a neurochirurgy. Ve své kariéře jsem potkal kolegy, od nichž jsem se hodně naučil. Jedním z nich byl například neurochirurg docent Jiří Náhlovský, jako druhou bych jmenoval neuroložku docentku Dagmar Krajíčkovou.
Jde tedy především o léčbu cévních mozkových příhod?
Se zahájením radiointervenční léčby cévních mozkových příhod se zcela změnila naše praxe. V současnosti se cévní mozkové příhody léčí katetrizační léčbou intervenčními radiology í v celém Česku. Ve všech komplexních cerebrovaskulárních centrech, jejichž součástí jsou angiografická oddělení, by měl být instalován odpovídající angiografický přístroj a zavedena nepřetržitá služba intervenčními radiology. Počet ošetřených rok od roku stoupá. V současnosti provádíme v Hradci Králové ročně 250 až 300 neuroradiologických intervencí, z čehož podstatnou část tvoří právě léčba ischemických cévních mozkových příhod.
Jak byste hodnotil situaci v ČR ve srovnání s jinými státy Evropy?
Potěšitelné je srovnání počtu léčených pacientů s akutní mozkovou ischemií v důsledku uzávěru velké mozkové tepny na jeden milion obyvatel, kde patříme mezi několik prvních zemí v Evropské unii a na světě. Třeba ve Velké Británii požadovali lékaři za tyto výkony vyšší odměny, zatímco v ČR to provádějí lékaři za stejné peníze jako kdy před tím, a navíc ze stejného rozpočtu jako před rokem 2015 ošetří více pacientů. V sousedním Polsku ještě i dnes mají problém s proplácením těchto výkonů pojišťovnami, přestože mají nejvyšší stupeň doporučení a evidence v rámci evropských směrnic. Víme například, že pacienti nad 80 let po iktu nemají takový benefit z léčby jako mladší, což je obecný jev. I přes toto a další nároky na organizaci léčby, logistiku pacientů, je tato léčba jedna z nejúspěšnějších, což vyjadřuje NNT: musíme léčit 2,5 pacienta, abychom vykázali jednoho pacienta bez následků iktu. Není to 15 nebo 20 jako u jiných nemocí, jejichž léčba je považována za efektivní, ale je to dva a půl. To znamená, že po neuroradiologické intervenci dopadne téměř 50 % pacientů velmi dobře. Výsledky však velmi záleží na spolupráci neurologů, záchranné služby, neurochirurgů a rehabilitační péče s intervenčními radiology. Existují již i vzdělávací projekty, které usnadňují diagnostiku v prvním kontaktu a které jsou navíc podpořeny Ministerstvem zdravotnictví. Výsledky iktové péče závisejí především na její dostupnosti, organizaci a centralizaci, a především na personálním osazení takových center nejen zkušenými lékaři ale i sestrami a rentgenovými asistenty. Tito všichni v dostatečném počtu musí zajištovat všechny články řetězce péče nepřetržitě a co nejrychleji. V Česku se toto podařilo zorganizovat.
V posledních letech se rozšířilo terapeutické okno, kdy je léčba pacientů s iktem smysluplná. Co to v praxi znamená?
Čas do intervence je historicky uváděn pro standardizaci diagnostiky a léčby. Dnes již víme, že každému pacientovi utíká čas jinak v závislosti na kvalitě postranního mozkového řečiště. V současnosti převládá konsensus „léčitelnosti“ do šesti hodin od prvních příznaků. Tato hranice však byla zvolena arbitrárně. Podle provedených studií se okno pro intervenci pohybuje kolem sedmi hodin. Do této doby by mělo dojít ke kvalitnímu zobrazení krevního zásobení mozku, abychom se mohli rozhodnout, zda můžeme pacientovi prospět. Provádíme nativní CT a CT angiografii, k tomu ještě přistupují po 6 hodinách od vzniku příznaků perfúzní metody, abychom mohli zhodnotit kvalitu regionálního cévního zásobení mozku. Tyto metody však vycházejí z výpočetních modelů a nemusejí přesně reflektovat skutečný stav. Proto k nim přistupujeme s opatrností, abychom z léčby zbytečně nevyloučili nemocného, kterému bychom mohli intervencí pomoci. Většinou se řídíme známkami akutní ischemie mozku na nativním CT a pak hledáme na CT angiografii místo poruchy. V současnosti můžeme podle studií léčit radiointervenčními metodami vybrané pacienty do 24 hodin. Přínosná by byla i magnetická rezonance, která se používá v zemích, kde se do zdravotnictví investuje více prostředků tímto směrem. Magnetická rezonance přináší přesnější zobrazení mozkového parenchymu. Otázkou však je, jak se výsledek promítne do rozhodování, jak budeme k pacientovi přistupovat. Na toto téma zatím nebyly provedeny klinické randomizované studie.
